| お名前（カナ） |
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| 生年月日 |
年
月
日
※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。
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| メールアドレス |
※受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、@takamiclinic.comからのメールを受信できるように設定していただきますようお願いいたします。万が一、受信が困難な場合は、お電話にて予約確定のご連絡を差し上げます。ご安心ください。
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| お電話番号（ハイフンなし） |
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| 当日施術の希望 |
当日の施術を希望されますか？
※専門の医師による詳細な肌診断とオーダーメイドの治療プラン提案のため、診察のみも場合にも、初診料3,300円がかかります。
※治療内容や費用は、当日医師と十分にご相談いただいた後に決定します。ご希望がない限り、無理なセールスはございません。 |
ご希望の施術
（複数選択可） |
※希望施術が未定でも問題ございません。適切なプランは当日の診察でご提案いたします。 |
肌状態について
（複数選択可） |
肌状態について、あてはまるもの全てにチェックしてください。
※肌状態（ニキビ、乾燥、日焼けなど）によってご希望の処置が行えない場合があります。
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| ご質問・ご要望 |
ご質問、ご要望、大切な予定（挙式・撮影など）を控えている方は、こちらに内容をご入力ください。
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| ご来院希望日 |
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
第3希望までご記入いただくことで、予約枠の確保がより確実になり、迅速にご予約を確定できます。
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